التأمين الصحي الشامل: 84% موافقة على الطلبات الاستثنائية و98% للموافقات المسبقة
التأمين الصحي الشامل: 84% موافقة على الطلبات الاستثنائية و98% للموافقات المسبقة
أكدت الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل أن منظومة التأمين الصحي الشامل توفر واحدة من أكبر وأشمل حزم الخدمات الصحية، بما يضمن تغطية أغلب الاحتياجات العلاجية للمواطنين داخل إطار الخدمات والأدوية المعتمدة، وهو ما انعكس على محدودية طلبات الموافقات الاستثنائية مقارنة بعدد المنتفعين.
وأوضحت الهيئة أن عدد المستفيدين المسجلين بالمنظومة بلغ نحو 5.4 مليون مواطن بمحافظات التطبيق، بينما لم يتجاوز عدد طلبات الموافقات الاستثنائية خلال عام 2025 نحو 700 طلب فقط، بما يعادل أقل من طلب استثنائي واحد لكل 10 آلاف منتفع.
وأضافت أن نسبة الموافقة على طلبات الموافقات الاستثنائية بلغت 84%، مؤكدة أن ذلك يعكس مرونة المنظومة في التعامل مع الحالات الخاصة والاحتياجات العلاجية غير التقليدية وفق ضوابط علمية وطبية دقيقة، ومن خلال مراجعات متخصصة يشرف عليها المجلس الاستشاري الطبي بالهيئة.
وأشارت الهيئة إلى أن الموافقات الاستثنائية تُستخدم للحالات التي تحتاج إلى خدمات أو أدوية أو مستلزمات غير مدرجة ضمن الحزم الأساسية، أو لعلاجات خارج البروتوكولات المعتادة، بما يتيح مسارًا منظمًا وعادلًا لدراسة الحالات الخاصة.
وأكدت أن آلية دراسة هذه الطلبات تبدأ بتقييم الحالة من مقدم الخدمة واستيفاء الفحوصات والتقارير الطبية، ثم مراجعتها فنيًا قبل عرضها على المجلس الاستشاري الطبي، الذي يضم نخبة من كبار الاستشاريين والمتخصصين بمختلف المجالات الطبية لاتخاذ القرار المناسب لكل حالة.
ومن جانبه، قال الدكتور إيهاب أبو عيش إن وجود آلية محوكمة للموافقات الاستثنائية يعكس قدرة المنظومة على التعامل مع الحالات الخاصة خارج المسارات الاعتيادية، مشيرًا إلى أن المجلس الاستشاري الطبي يمثل ضمانة علمية لتحقيق التوازن بين حصول المنتفع على الخدمة المناسبة وضمان الاستخدام الرشيد للموارد.
وأضاف أن انخفاض عدد الطلبات الاستثنائية مقارنة بعدد المنتفعين يؤكد شمول واتساع حزم الخدمات الصحية التي تقدمها الهيئة، والتي تشمل أكثر من 3500 خدمة طبية ونحو 4797 صنفًا دوائيًا يتم تحديثها دوريًا.
وفيما يتعلق بالموافقات المسبقة، أوضحت الهيئة أنها إجراء تنظيمي لتنظيم الحصول على بعض الخدمات أو الأدوية التي تستلزم مراجعة مسبقة وفق البروتوكولات العلاجية المعتمدة، مع الالتزام بالرد على الطلبات خلال مدة لا تتجاوز 48 ساعة عمل.
وكشفت الهيئة أن عدد طلبات الموافقات المسبقة خلال الفترة من 1 يوليو حتى 31 ديسمبر 2025 تجاوز 92 ألف طلب، بنسبة موافقة بلغت 98%، بما يعكس سرعة وكفاءة الاستجابة لاحتياجات المنتفعين.
كما شددت على وجود آلية عاجلة للتعامل مع الحالات الطارئة والحرجة، تتيح الرد على الطلبات العاجلة خلال مدة لا تتجاوز ساعتين، مؤكدة أن الخدمات الطبية المقدمة للحالات الطارئة ضمن حزم التأمين الصحي الشامل لا تتطلب في الأساس موافقات مسبقة، لضمان سرعة تقديم الرعاية دون تأخير.
واختتمت الهيئة بالتأكيد على استمرار تطوير وتحديث حزم الخدمات الصحية والأدوية بشكل دوري، بما يعزز قدرة المنظومة على تلبية الاحتياجات الصحية وتحقيق التغطية الصحية الشاملة والمستدامة